每一段看似偶然的故事情节里，一定包含着必然的因素。
1999年，某轮上发生了这么一个由“偶然”引起的故事——早晨8点船到锚地，进港前只有3个小时的锚泊时间。主机NO.1缸的起动阀因状况不佳，需要更换。
两名机工接受更换主机起动阀的任务后，立即进入工作场所，并很快拆下旧的起动阀。
在安装备用起动阀前，他们又按照惯例检查了缸头内的起动阀座。这时机工A认为阀座上还有一只垫片没有取出来，机工B则认为没有。经过一番讨论后，机工A用螺丝刀在阀座上敲击，试图取出垫片，但最终发现阀座上没有垫片存在。但这时的阀座上已经留下了被敲击的疤痕。
本着负责的精神，他们急忙找来阀座研磨专用工具，并匆匆忙忙把研磨工具装在阀座上。经过一番认真耐心的研磨，总算觉得可以了。可当拔出专用工具时，他们两人当即懵了：研磨工具下部固定研磨盘的螺母不见了！原来那只螺母并没有完全上紧和锁止，而是随着研磨杆的旋转脱落了——毫无疑问，螺母已经掉进了主机气缸内。
原本一项简单的工作竟然会落到这种地步，两人的着急心情可想而知。
时间在一分一秒地消逝，进港时间越来越近，必须尽快将螺母从气缸内取出！他们赶紧打开扫气箱道门，一人观察活塞头的位置，一人搭上盘车机并将盘车机的遥控盒拿来开始盘车。可摁了半天，就是不见活塞移动的迹象。两人怀疑盘车机电源没打开，就去查看盘车机控制箱。刚走近控制箱，就发现从箱子内冒出股股黑烟，伴随着还有焦煳味。经查，盘车机控制箱内的变压器烧了。
最终还是电机员修好了变压器，二轨才及时地取出气缸内的螺母，更换了起动阀，并顺利地完成了备车进港。
每每与别人谈起此事，很多人都觉得不可思议，甚至认为巧合得不能再巧合，偶然得不能再偶然。如今，已经十多年过去了。随着安全意识的强化和安全能力的提高，我总会慢慢回味这个真实故事的每个情节，难道全是偶然因素的不期而遇吗？其实不尽然。
试想，假如我们开展作业前把将要涉及的设备结构和工作程序讲解到位；假如把可能遇到的问题及解决方法预想到位；假如使用工具前有意识地检查一遍并确认工具的安全性和可靠性；假如使用的工具有良好的维护和保养……那么事故链环可能就会从某处断开，避免这些匪夷所思的故事情节串联到一起，“故事”也就不成其为“事故”。
经常有人把事故的发生归咎于“偶然”，认为是碰巧，是运气不好，但却没有反思偶然其实只是诱因，事故发生的本质还是源于自身。所以，唯有从自身做起，实现本质安全，才能避免“偶然”的发生，确保“必然”的安全。
